Materi Tutorial Blok Reproduksi sekenario 2

SKENARIO 2

MENGAPA SAYA DIOPERASI?

File lengkap bisa downoload di bawah ini
download

            Seorang G4P3A0,40 tahun,hamil 38 minggu, pukul 10.00 datang ke RS PONEK dengan keluhan perut terasa kenceng-kenceng sejak 4 jam yang lalu. Sebelum melakukan pemeriksaan luar dan dalam, dokter menyuci tangannya dengan menggunakan metode 6 langkah hand hygiene. Dari pemeriksaan luar dan pemeriksaan dalam oleh dokter didapatkan keadaan umum baik,  tekanan darah 110/70 mmHg, denyut nadi 76 kali/menit, frekuensi nafas 16 kali/menit, suhu tubuh 36,5 derajat C. Pada pemeriksaan abdomen teraba supel, janin tunggal,intra uterin, presentasi kepala, denyut jantung janin 130 kali/menit reguler, tinggi fundus uteri: 30 cm, his 2 kali/10 menit/kuat, setiap kontraksi kurang dari 20-40 detik. Kemudian dilakukan pemeriksaan obstetrik, didapatkan pembukaan serviks uteri 4 cm, preskep, kepalajanin teraba di Hodge II.Ketuban pecah spontan dan cairan amnion tampak jernih.Hasil pemeriksaan tesebut ditulis dalam lembar partograf.

            Dilakukan pemeriksaan obstetri kembali pada pukul 14.00,didapatkan kepala janin teraba di Hodge II. Pembukaan serviks 6 cm. Kontraksi uterus meningkat menjadi 3 kali dalam 10 menit,setiapkontraksi berlangusng 45 detik. Moulage derajat dua.Hasil pemeriksaan dicatatdi lembar partograf, mengarah ke kanan garis waspada.

            Pada pukul 17.00 dilakukan pemeriksaan denyut jantung janin 92 kali/menit.Pemeriksaan obstetri didapatkan kepala janin tetap berada di Hodge II, pembukaan serviks tetap 6 cm, moulage derajat tiga.Cairan amnion didapatkan bercampur dengan mekonium.Oleh dokter disarankan untuk tindakan operasi sectio secaria pada pukul 17.30 dengan alasan terjadi gawat janin.Saat bayi lahir dengan APGAR skor 6-6-7, ketuban warna hijau bercampur mekonium.

1. Faktor risiko gawat janin

a.      Faktor yang mempengaruhi fetal distress akut

-        Kontraksi uterus

Kontraksi uterus hipertonik yang lama dan kuat adalah abnormal dan uterus dalam keadaan istirahat yang lama dapat mempengaruhi sirkulasi utero plasenta, ketika kontraksi sehingga mengakibatkan hipoksia uterus.

-        Kompresi tali pusat

Kompresi tali pusat akan mengganggu sirkulasi darah fetus dan dapat mengakibatkan hipoksia. Tali pusat dapat tertekan pada prolapsus, lilitan talu pusat.

-        Kondisi tali pusat

Plasenta terlepas, terjadi solusio plasenta. Hal ini berhubungan dengan kelainan fetus.

-        Depresi pusat pada sistem pernafasan

Depresi sistem pernafasan pada bayi baru lahir sebagai akibat pemberian analgetika pada ibu dalam persalinan dan perlukaan pada proses kelahiran menyebabkan hipoksia.

b.     Faktor yang mempengaruhi fetal distress kronis

Fetal distress kronis berhubungan dengan faktor sosial yang kompleks

-        Status sosial ekonomi rendah

Hal ini berhubungan dengan peningkatan morbiditas dan mortalitas. Status sosial ekonomi adalah suatu gambaran kekurangan penghasilan tetapi juga kekurangan pendidikan, nutrisi, kesehtan fisik dan psikis.

-        Umur maternal

Umur ibu yangg sangat muda dan tua lebih dari 35 tahun merupakan umur resiko tinggi.

-        Merokok

Nikotin dapat menyebabkan vasokontriksi, dan menyebabkan penurunan aliran darah uterus dimana karbonmonoksida mengurangi transport oksigen. Angka mortalitas perinatal maningkat.

-        Penyalah gunaan obat terlarang

Penyalah gunaan obat terlarang dalam kehamilan berhubungan dengan banyak komplikasi meliputi IUGR, hipoksia dan persalinan preterm yang semuanya meningkatkan resiko kematian perinatal.

-        Riwayat obstetrik yang buruk

Riwayat abortus sebelumnya, persalinan preterm atau lahir mati berhubungan dengan resiko tinggi pada janin dalam kehamilan ini.

-        Penyakit maternal

Kondisi yang meningkatkan resiko fetal distress kronis dapat mempengaruhi sistem sirkulasi maternal dan menyebabkan insufisiensi aliran darah dalam uterus seperti: Hipertensi yang diinduksi kehamilan, hipertensi kronik, diabetes, penyakit ginjal kronis. Sedangakan faktor yang mempengaruhi penurunan oksigenasi arteri maternal seperti: penyakit skle sel, anemia berat (Hb kurang dari 9% dl atau kurang), penyakit paru-paru, penyakit jantung, epilepsi (jiak tidak terkontrol dengan baik), infeksi maternal berat.

Kondisi tersebut meliputi insufisiensi plasenta, post matur, perdarahan antepartum yang dapat mengakibatkan pengurangan suplai oksigen ke fetus.

-        Kondisi plasenta

Kondisi tersebut meliputi: insufisiensi plasenta, postmatur, perdarahan antepartum yang dapat mengakibatkan resiko hipoksia intra uterin. Resiko ini mengakibatkan pengurangan suplai oksigen ke fetus.

-        Kondisi fetal

Malformasi konginetal tertentu, infeksi intra uterin dan incompatibilitas resus yang meningkatkan resiko hipoksia intra uterin. Resiko ini meningkat pada kehamilan ganda.

-        Faktor resiko inta partum

Selama persalinan faktor yang berhubungan dengan peningkatan resiko fetal distress, yaitu: malpresentasi seperti presentasi bokong, kelahiran dengan forcep, SC, sedatif atau analgetik yang berlebihan, komplikasi anastesi (meliputi: hipotensi dan hipoksia), partum presipitatus atau partus lama. 

1.     Bagaimana fisiologis dan patofisiologi persalinan?

·       Proses Fisiologis dalam Persalinan

1)    Kala I

Kala I adalah kala pembukaan yang berlangsung antara pembukaan nol sampai pembukaan lengkap. Lama kala I untuk primigravida berlangsung 12 jam sedangkan multigravida 8 jam. (Manuaba, 2010; h. 173).

Menurut JNPK-KR Depkes RI (2008; h.38), Kala satu persalian terdiri dari dua fase yaitu fase laten dan fase aktif.

a)    Fase laten

1.     Dimulai sejak awal berkontraksi yang menyebabkan penipisan dan pembukaan serviks secara bertahap.

2.     Berlangsung hingga serviks membuka kurang dari 4 cm.

3.     Pada umumnya, berlangsung hampir atau hingga 8 jam.

b)    Fase aktif

1.     Frekuensi dan lama kontraksi uterus akan meningkat secara bertahap (kontraksi diangap adekuat/memadai jika terjadi tiga kali atau lebih dalam waktu 10 menit, dan berlangsung selama 40 detik atau lebih).

2.     Dari pembukaan 4 cm hingga mencapai pembukaan lengkap 10 cm, akan terjadi dengan kecepatan rata – rata 1 cm per jam (nulipara atau primigravida) atau lebih dari 1 sampai 2 cm (multipara).

3.     Terjadi penurunan bagian terbawah janin.

Menurut Manuaba (2010; h. 184), Hal yang perlu dilakukan dalam kala I adalah:

1.     Memperhatikan kesabaran parturien.

2.     Melakukan pemeriksaan tekanan darah, nadi temperatur perna-fasan berkala sekitar 2 sampai 3 jam.

3.     Pemeriksaan denyut jantung janin setiap ½ jam sampai 1 jam.

4.     Memperhatikan keadaan kandung kemih agar selalu kosong.

5.     Memperhatikan keadaan patologis (meningkatnya lingkaran Bandle, ketuban pecah sebelum waktu atau disertai bagian janin yang menumbung, perubahan denyut jantung janin, pengeluaran mekoneum pada letak kepala, keadaan his yang bersifat patologis, perubahan posisi atau penurunan bagian terendah janin).

6.     Parturien tidak diperkenankan mengejan.

2)    Kala II

Persalinan kala dua dimulai ketika pembukaan serviks sudah lengkap (10 cm) dan berakhir dengan lahirnya bayi. Kala dua disebut juga kala pengeluaran bayi (JNPK-KR Depkes RI, 2008; h. 77).

Proses ini biasanya berlangsung selama 2 jam pada primi dan 1 jam pada multi (Yeyeh, 2009 b; h.6).

Menurut JNPK-KR Depkes RI (2008; h. 77), tanda dan gejala kala dua persalinan adalah:

·        Ibu merasa ingin meneran bersamaan dengan terjadinya kontraksi.

·        Ibu merasakan adanya peningkatan tekanan pada rektum dan/atau vaginanya.

·        Perineum menonjol.

·        Vulva vagina dan sfingter ani membuka.

·        Meningkatnya pengeluaran lendir bercampur darah.

Tanda pasti kala dua ditentukan melalui periksa dalam yang hasilnya adalah pembukaan serviks telah lengkap atau terlihatnya bagian kepala bayi melalui introinvus vagina.

3)    Kala III

Kala III dimulai segera setelah bayi lahir sampai lahirnya plasenta, yang berlangsung tidak lebih dari 30 menit (Saifuddin, 2008; h. 101).

Menurut JNPK-KR Depkes RI (2008; h. 96), tanda – tanda lepasnya plasenta mencakup beberapa atau semua hal berikut ini: Perubahan bentuk dan tinggi fundus, tali pusat memanjang, semburan darah mendadak dan singkat.

Menurut JNPK-KR Depkes RI (2008; h. 96-97), Manajemen aktif kala tiga bertujuan untuk menghasilkan kontraksi uterus yang lebih efektif sehingga dapat mempersingkat waktu, mencegah perdarahan dan mengurangi kehilangan darah kala tiga persalinan jika dibandingkan dengan penatalaksaan fisiologis.

Keuntungan manajemen katif kala tiga adalah persalinan kala tiga lebih singkat, mengurangi jumlah kehilangan darah, me-ngurangi kejadian retensio plasenta. Tiga langkah utama dalam manajemen aktif kala tiga adalah peberian suntikan oksitosin dalam 1 menit pertama setelah bayi lahir, melakukan penegangan tali pusat terkendali, measase fundus uteri

4)    Kala IV

Kala IV dimulai dari saat lahirnya plasenta sampai 2 jam pertama post partum (Saifuddin, 2008; h. 101).

Menurut Manuaba (2010; h. 174, 192), Kala IV dimaksud-kan untuk melakukan observasi karena perdarahan post partum paling sering terjadi pada 2 jam pertama. Observasi yang harus dilakukan adalah:

·        Kesadaran penderita, mencerminkan kebahagiaan karena tugasnya untuk melahirkan bayi telah selesai.

·        Pemeriksaan yang dilakukan: tekanan darah, nadi, pernafa-san, dan suhu; kontraksi rahim yang keras; perdarahan yang mungkin terjadi dari plasenta rest, luka episiotomi, perlukaan pada serviks; kandung kemih dikosongkan, karena dapat mengganggu kontraksi rahim.

·        Bayi yang telah dibersihkan diletakan di samping ibunya agar dapat memulai pemberian ASI.

·        Observasi dilakukan selama 2 jam dengan interval pemerik-saan setiap 2 jam.

·        Bila keadaan baik, parturien dipindahkan ke ruangan inap bersama sama dengan bayinya.

2.     Bagaimana patofisiologi ketuban pecah dini?

Ketuban pecah dini berhubungan dengan kelemahan menyeluruh membrane fetal akibat kontraksi uteri dan peregangan berulang. Membran yang mengalami rupture premature ini tampak memiliki defek fokal dibanding kelemahan menyeluruh. Daerah dekat tempat pecahnya membrane ini disebut “restricted zone of extreme altered morphology” yang ditandai dengan adanya pembengkakan dan kerusakan jaringan kolagen fibrilar pada lapisan kompakta, fibroblast maupun spongiosa. Daerah ini akan muncul sebelum ketuban pecah dini dan merupakan daerah breakpoint awal. Patogenesis terjadinya ketuban pecah dini secara singkat ialah akibat adanya penurunan kandungan kolagen dalam membrane sehingga memicu terjadinya ketuban pecah dini preterm terutama pada pasien dengan resiko tinggi

Bagaimana patofisiologi terjadinya partus lama?

Partus Lama

1.     Pengertian

Partus lama adalah persalinan yang berlangsung lebih dari 24 jam pada primigradiva, dan lebih dari 18 jam pada multigradiva.

2.     Factor Penyebab

Pada prinsipnya persalinan lama dapat disebabkan oleh :

·       His tidak efisien (in adekuat)

·       Faktor janin (malpresenstasi, malposisi, janin besar)

Malpresentasi adalah semua presentasi janin selain vertex (presentasi bokong, dahi, wajah, atau letak lintang). Malposisi adalah posisi kepala janin relative terhadap pelvis dengan oksiput sebagai titik referansi. Janin yang dalam keadaan malpresentasi dan malposisi kemungkinan menyebabkan partus lama atau partus macet.

·       Faktor jalan lahir (panggul sempit, kelainan serviks, vagina, tumor)

Panggul sempit atau disporporsi sefalopelvik terjadi karena bayi terlalu besar dan pelvic kecil sehingga menyebabkan partus macet. Cara penilaian serviks yang baik adalah dengan melakukan partus percobaan (trial of labor). Kegunaan pelvimetre klinis terbatas.

·       Faktor lain (Predisposisi)

·       Paritas dan Interval kelahiran

·       Ketuban Pecah Dini

Ketuban pecah dini (KPD) didefinisikan sebagai pecahnya ketuban sebelum waktunya melahirkan. Hal ini dapat terjadi pada akhir kehamilan maupun jauh sebelum waktunya melahirkan. KPD preterm adalah KPD sebelum usia kehamilan 37 minggu. KPD yang memanjang adalah KPD yang terjadi lebih dari 12 jam sebelum waktunya melahirkan.

Pada ketuban pecah dini bisa menyebabkan persalinan berlangsung lebih lama dari keadaan normal, dan dapat menyebabkan infeksi. Infeksi adalah bahaya yang serius yang mengancam ibu dan janinnya, bakteri di dalam cairan amnion menembus amnion dan menginvasi desidua serta pembuluh korion sehingga terjadi bakteremia dan sepsis pada ibu dan janin.

KPD pada usia kehamilan yang lebih dini biasanya disertai oleh periode laten yang lebih panjang. Pada kehamilan aterm periode laten 24 jam pada 90% pasien.

3.     Penanganan partus lama adalah sebagai berikut :

·       False labor (Persalinan Palsu/Belum inpartu)

Bila his belum teratur dan porsio masih tertutup, pasien boleh pulang. Periksa adanya infeksi saluran kencing, KPD dan bila didapatkan adanya infeksi obati secara adekuat. Bila tidak pasien boleh rawat jalan.

·       Prolonged  laten phase (fase laten yang memanjang)

Diagnosis fase laten memanjang dibuat secara retrospektif. Bila his berhenti disebut persalinan palsu atau belum inpartu. Bilamana kontraksi makin teratur dan pembukaan bertambah sampaim 3 cm, dan disebut fase laten. Dan apabila ibu berada dalam faselaten lebih dari 8 jam dan tak ada kemajuan, lakukan pemeriksaan dengan jalan melakukan pemeriksaan serviks.  :

1)  Bila didapat perubahan dalam penipisan dan pembukaan serviks, lakukan drip oksitosin dengan 5 unit dalam 500 cc dekstrose (atau NaCl) mulai dengan 8 tetes permenit, setiap 30 menit ditambah 4 tetes sampai his adekuat (maksimal 40 tetes/menit) atau berikan preprat prostaglandin, lakukan penilaian  ulang setiap 4jam. Bila ibu tidak masuk fase aktif setelah dilakukan pemberian oksitosin, lakukan secsio sesarea.

2)  Bila tidak ada perubahan dalam penapisan dan pembukaan serviks serta tak didapat tanda gawat janin, kaji ulang diagnosisnya kemungkinan ibu belum dalam keadaan inpartu.

3)  Bila didapatkan tanda adanya amnionitis, berikan induksi dengan oksitosin 5U dan 500 cc dekstrose (atau NaCl) mulai dengan 8 tetes permenit, setiap 15 menit ditambah 4 tetes sampai adekuat (maksimal 40 tetes/menit) atau berikan preprat prostaglandin, serta obati infeksi dengan ampisilin 2 gr IV sebagai dosis awal dan 1 gr IV setiap 6 jam dan gentamicin 2×80 mg.

·       Prolonged active phase  (fase aktif memanjang)

Bila tidak didapatkan tanda adanya CPD (chepalo Pelvic Disporportion) atau adanya obstruksi :

1)  Berikan berikan penanganan umum yang kemungkinan akan memperbaiki kontraksi dan mempercepat kemajuan persalinan

2)  Bila ketuban intak, pecahkan ketuban. Bila kecepatan pembukaan serviks pada waktu fase aktif kurang dari 1 cm/jam, lakukan penilaian kontraksi uterusnya.

·       Kontraksi uterus adekuat

Bila kontraksi uterus adekuat (3 dalam 10 menit dan lamanya lebih dari 40 detik) pertimbangkan adanya kemungkinan CPD, obstruksi, malposisi atau  malpresentasi.

·       Chefalo Pelvic Disporpotion (CPD)

CPD terjadi karena bayi terlalu besar atau pelvis kecil. Bila dalam persalinan terjadi CPD akan kita dapatkan persalinan yang macet. Cara penilaian pelvis yang baik adalah dengan melakukan partus percobaan  (trial of labor) kegunaan  pelvimetri klinis terbatas.

1)  Bila diagnosis CPD ditegakkan, lahirkan bayi dengan SC

2)  Bila bayi mati lakukan kraniotomi atau embriotomi (bila tidak mungkin lakukan SC)

·       Obstruksi (Partus Macet)

Bila ditemukan tanda-tanda obstruksi :

1)  Bayi hidup lahirkan dengan SC

2)  Bayi mati lahirkan dengan kraniotomi/embriotomi.

g.  Malposisi/Malpresentasi

Bila tejadi malposi atu malpresentasi pada janin secara umum :

1)  Lakukan evaluasi cepat kondisi ibu (TTV)

2)  Lakukan evaluasi kondisi janin DJJ, bila air ketuban pecah lihat warna air ketuban :

a)  Bila didapatkan mekoneum awasi yang ketat atau intervensi

b)  Tidakada cairan ketuban pada saat ketuban pecah menandakan adanya pengurangan jumlah air ketuban yang ada hubungannya dengan gawat janin.

3)  Pemberian bantuan secara umum pada ibu inpartu akan memperbaiki kontraksi atau kemajuan persalinan

4)  Lakukan penilaian kemajuan persalinan memakai partograf

5)  Bila terjadi partus lama lakukan penatalaksanaan secar spesifik sesuai dengan keadaan malposisi atau malpresentasi yang didapatkan.

·       Kontraksi uterus tidak adekuat (inersia uteri)

Bila kontraksi uterus tidak adekuat dan disporporsi  atau obstruksi bias disingkirkan, penyebab paling banyak partus lama adalah kontraksi yang tidak adekuat

·       Kala II memanjang (prolonged explosive phase)

Upaya mengejan ibu menambah resiko pada bayi karena mengurangi jumlah oksigen ke plasenta, maka dari itu sebaiknya dianjurkan mengedan secara spontan, mengedan dan menahan nafas yang etrlalu lama tidak dianjurkan. Perhatikan DJJbradikardi yang lama mungkin terjadi akibat lilitan tali pusat. Dalam hal ini lakukan ekstraksi vakum / forcep bila syarat memenuhi.

Bila malpresentasi dan tanda obstruksi bias disingkirkan, berikan oksitosin dri. Bila pemberian oksitosin drip tidak ada kemajuan dalam 1 jam, lahirkan dengan bantuanekstraksi vacuum / forcep bila persyaratan terpanuhi. Lahirkan dengan sectio sercaria

File lengkap bisa downoload di bawah ini:

download